男人吧 健康男子得严重心脏病,20万重疾险拒赔,原因是隐瞒体检出高血压

男子得严重心脏病,20万重疾险拒赔,原因是隐瞒体检出高血压

男人吧 健康 2021-03-04 06:30:29 40 0

这是“保险纠纷谁有理系列”的第9个推送案例。

大家投保疾病类保险时,必须经过“健康告知”这个环节。很多人不重视这个环节,最后理赔时出现一些不必要的纠纷。


在写案例之前,我们先普及两个和健康告知有关的知识,这样看后面案例时,大家思路更加清晰。


1、怎么告知?

健康告知采用的是列表询问法,保险公司把自己想要知道一些过往健康、现在健康有关的问题罗列出来,我们根据问题一条一条的如实回答。


这些健康询问问题中,对于体检和小毛病大都是问“最近几年内是否有XXX”;对于癌症、重大疾病、或者可能会导致大病的肿瘤、结节、囊肿等这些健康情况,往往没有时间限制。


所以,很多业务员简单问“以前住过院没有”,没有的话就直接投保,这个是不靠谱的!举例,5年前体检有结节,虽然医生说不重要不用管;但“健康告知”中问得“是否有结节”却没有时间限制的,因此这种情况下“5年”这个时间就没啥用。


若我们有保险公司问的这些情况,就要提供这些情况的资料,供保险公司核保,能否买到保险就得看核保结果。好比一套低于市价的房子,人家明确告知这个房子是“出过人命”所以才这么便宜,我们衡量是否捡这个便宜的过程就是“核保”,人家如实告知房子的情况就是“健康告知”。


男子得严重心脏病,20万重疾险拒赔,原因是隐瞒体检出高血压  第1张


2、为什么不强制体检在投保?

很多网友有个疑问,为什么保险公司不强制大家投保前体检?实际上投保前不体检,对我们投保人来说更有利!


一方面做全面体检的体检费是非常贵的,没有体检出毛病体检费谁掏都好说;一旦体检出保险公司不能承保的情况,体检费谁掏就成了大问题。比如几百块的医疗险,还要再掏几百上千的体检费,谁想得通?


另一个方面,保险公司理赔时查到的“未如实告知情况”,是查的我们投保前已经在体检机构、医院、医保留下的记录;如果本身有问题,但又没有在这些地方留下记录,保险公司是默认为标准体承保;一旦体检去检查出毛病反而买不到保险,岂不是后悔死?

所以当你决定要买保险时,一定要谨慎面对“体检”这件事,被体检坏事的人太多了。

男子得严重心脏病,20万重疾险拒赔,原因是隐瞒体检出高血压  第2张


案例

2019年2月,时年37岁的刘某在投保一份重疾险以及一些其它附加险,其中重疾保额20万。


投保时业务员杨某曾询问:5年内是否住院以及手术以及是否患有高血压、糖尿病等问题?

刘某明确表示没有住院和手术,未患有询问的疾病。随后在杨某协助下刘某完成投保手续包括各种材料签字。


2019年9月,刘某被确诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”,该疾病属于刘某所投保重疾险承保的疾病。

确诊后刘某向保险公司报案申请20万重疾保险金,以及后续保费豁免。10月9日保险公司收到全部理赔需要材料后,开展了核赔调查,并于10月30日做出拒赔20万重疾保险决定,同时解除保险合同。


保险公司拒赔的理由是在理赔调查时,调查到刘某在2015年7月、2018年8月、2019年7月的体检报告均显示刘某有高血压问题,而且这3份体检报告的结论均为:建议去医院确诊,并在专科医师指导下进行药物治疗。


刘某有高血压病史在投保时没有如实告知,影响了保险公司承保决定,因此保险公司拒赔!


随后刘某将保险公司上诉至法院,该案件在2020年6月28日一审;2020年9月29日二审、2020年12月29日北京高院复查,这三次官司刘某均败诉。


男子得严重心脏病,20万重疾险拒赔,原因是隐瞒体检出高血压  第3张


三次官司中法院认为:

1、案件的焦点是刘某投保时,是否如实进行了健康告知。

2、证据表明保险业务员杨某在协助刘某投保保险时,合规按投保流程对刘某进行了“有无高血压”的询问,而刘某明知其2015年和2018年体检报告均被建议前往医院治疗高血压,依旧否认有高血压疾病,并在相关文件签字确认“无高血压病史”。

3、刘某明知有高血压而在投保时否认,符合保险法16条规定的投保人故意未履行如实告知情形,属于主观上存在过错。

故三次官司均判决刘某败诉,保险公司拒赔合理合法,保险公司依法解除保险合同合理。


一审卷宗(2020)京0102民初8912号

二审卷宗(2020)京02民终8136号

北京高院裁定(2020)京民申5548号


男子得严重心脏病,20万重疾险拒赔,原因是隐瞒体检出高血压  第4张


总结

这个案子本身而言,没有涉及太多的法律法规,但如果大家有兴趣可以去看看3个卷宗,反而更有趣,把几十岁的自己描述成一个幼儿园小朋友一样无辜。


例如,在卷宗里面,刘某在法庭上说,自己是普通人,觉得体检高血压不严重所以认为这不是病,既然自己认为不是病,那么保险公司拒赔就不合理。


1、关于体检

大家要知道体检不是灵丹妙药,身体那么多器官,体检不可能每个器官都体检,很多的所谓的体检就是查查高血压、血常规、视力、体重这这些基础体检。


而全面体检就不同了,不仅体检费用贵,而且体检项目多如牛毛。之前看过一个航空公司空乘的体检报告,仅各器官的指数就是好几页,还没有算各种分项的指数。


很多人说是都在体检,但就只做简单的基础检查,却依旧诊断出大病晚期,不是体检不合格,也不是我们不关心自己身体,而是没有做相关的体检项目当然查不到。


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2、体检和保险

保险公司很看重各种体检异常,举个例子,甲状腺体检有问题,医生会说“不严重,很多人都有”;但保险公司想的是“甲状腺有问题,以后恶化了要赔钱”。


是保险公司赔不起吗?不是!都知道自己有问题了才来买保险,还不告诉保险公司,这对其它正常投保和理赔的人来说,是很不公平的!如果这样都能赔,大家提前买保险干嘛?直接等到感觉不舒服要去医院的前一天在投保岂不是更好?


因此对于这种体检有异常最好就是根据“健康告知”来告知给保险公司,经过核保之后,保险公司判断是否接受承保。


全文完

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